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Ein wegweisendes Urteil hat das Amtsgericht Köpenick vor wenigen Tagen getroffen: Die PKV muss zukünftig die Kosten für eine Heilmitteltherapie übernehmen, auch wenn diese mit dem 2,3-fachen vdek-Satz der Gebührenübersicht für Therapeuten (GebüTh) berechnet ist.
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Versicherungsbedingungen der PKV keine Einschränkungen der Erstattung auf bestimmte Höchstsätze
Der Versicherer hatte den Anspruch des Patienten auf Erstattung mit dem Hinweis gekürzt, dass die beihilfefähigen Höchstsätze überschritten waren. Diesem Vorgehen hat das Amtsgericht nun einen Riegel vorgeschoben. Zwar hatte der Versicherer argumentiert, die Übernahme der verringerten Kosten war dem Patienten zuvor mitgeteilt worden. Man orientierte sich bei der Berechnung an den beihilfefähigen Höchstsätzen, die noch einmal um 20 Prozent erhöht worden waren. Dieser Satz sei üblich bei der Berechnung von Physiotherapie-Kosten. Genau diese Argumentation befand das Amtsgericht als nicht haltbar, obwohl sie wohlbekannt ist. Vielmehr sehen die Versicherungsbedingungen der PKV keine Einschränkungen der Erstattung auf bestimmte Höchstsätze vor, wenn physiotherapeutische Leistungen erbracht werden.
Auch nachträglich können solche Bedingungen nicht in einem Schreiben an den Patienten festgelegt werden, deshalb sei dieses Schreiben nicht relevant. Das Urteil dürfte wegweisend für die PKV sein.
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