Pflegestufen-Einschätzung nicht bindend für Gerichte

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Zukünftig können auch privat Versicherte ein Pflegegutachten anfechten und hinterfragen lassen.

Wenn Leistungen aus der Pflegeversicherung zu beantragen sind, müssen die Krankenversicherer zunächst eine Pflegestufe feststellen. Dazu bedienen sich die privaten Versicherer häufig eines externen Dienstleisters. Der Anbieter Medic-Proof gilt als beliebter Partner der privaten Krankenversicherer für diese Aufgabe. Das Bundessozialgericht hat vor kurzem entschieden, dass die Pflegestufen-Einschätzung von Medic-Proof für die Gerichtsbarkeit nicht verpflichtend ist.

Wer Leistungen aus der Pflegeversicherung beantragen will, muss eine Pflegestufe beantragen. Die Pflegekassen legen die Pflegestufe auf der Basis eines Gutachtens fest. Die gesetzlichen Krankenkassen schicken den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) dazu zu den Antragstellern und ihren Angehörigen. Für die privaten Krankenversicherer und die angebundenen Pflegekassen übernimmt der Dienstleister Medic-Proof diese Aufgabe.

Die Meinung des Medizinischen Dienstes kann vor Gericht angefochten werden, wenn ein Antragsteller oder ein Angehöriger der Ansicht ist, dass eine falsche Einstufung getroffen wurde. Meist wird das der Fall sein, wenn die Pflegestufe zu niedrig bemessen wurde, weil die Einschätzung des Gutachters nicht der täglichen Erfahrung des pflegenden Angehörigen entspricht. Die Gerichte veranlassen dann, das Gutachten des MDK durch ein gerichtliches Gutachten prüfen zu lassen. Die privaten Pflegekassen gehen hier anders vor. Die Sozialgerichte haben bisher anerkannt, dass die Resultate von Medic-Proof als verbindlich gelten. Es wurde nur dann ein gerichtliches Zweitgutachten beauftragt, wenn offensichtlich Fehler bei Medic-Proof entdeckt wurden.

Das Bundessozialgericht hat in einem nun veröffentlichten Urteil entschieden, dass die Meinung von Medic-Proof durch ein gerichtliches Zweitgutachten angefochten werden kann (Az. B 3 P 8/13 R). Das bedeutet, dass zukünftig auch privat Versicherte ein Pflegegutachten anfechten und hinterfragen lassen können. Für den Antragsteller und seine Angehörigen können sich daraus erhebliche Chancen ergeben, wenn die Pflegestufe ihrer Meinung nach nicht vernünftig beurteilt wird. Damit haben privat Versicherte hier zukünftig die gleichen Rechte wie gesetzlich Versicherte.

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