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Operation Übergewicht Kostenübernahme: Wann die Krankenkasse für eine Operation wegen Übergewicht zahlen muss.
Wenn ein Patient sich wegen krankhaftem Übergewicht im Krankenhaus operieren lässt und nicht die Genehmigung seiner Krankenkasse einholt, muss der Versicherer zahlen, wenn er den Medizinischen Dienst nicht darum gebeten hat, den Vorfall zu prüfen. Das geht aus einem jetzt veröffentlichten Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 01. Februar 2018 hervor (Az. S 18 KR 5146/16).
Operation Übergewicht Kostenübernahme: Der Fall
Im vorliegenden Fall hatte ein Krankenhaus auf Zahlung geklagt. Die Ärzte hatten übergewichtige Patienten dahingehend beraten, sich bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse eine Genehmigung für die Durchführung einer Operation zur Reduzierung des Übergewichts einzuholen. In der Folge wurde die Operation durchgeführt, wenn die Zustimmung der Krankenkasse vorlag. In dem hier vorliegenden Fall war das anders, die Ärzte nahmen den Eingriff vor, ohne dass eine Zustimmung der Kasse vorlag. Trotzdem wollte die Klinik die Kosten bei den Kassen einfordern. Die Krankenkassen verweigerten die Zahlung und wiesen dabei auf die bisherige Geschäftspraxis hin. Deshalb hatte ein Gericht nun zu dem Fall zu entscheiden und beschied gegen die Kasse.
Operation Übergewicht Kostenübernahme: Gerichtsurteil
Die Richter am Stuttgarter Sozialgericht waren der Ansicht, dass die Zahlungsverpflichtung der Kasse mit der Beanspruchung der stationären Leistung gegeben war. So sei es im SGB V im Paragraphen 39 geregelt. Danach hat der Versicherte einen Anspruch auf eine vollstationäre Behandlung, wenn eine teilstationäre oder eine ambulante Behandlung nicht das gewünschte Ergebnis bringt. Im vorliegenden Fall hätte der Versicherer den MdK mit der Prüfung der Leistungspflicht beauftragen müssen, habe dies aber nicht getan. Wenn bei der MdK-Prüfung herausgekommen wäre, dass die Operation nicht erforderlich war, wären die Kosten von der Klinik zu tragen gewesen. Diese Prüfung war durch das Verhalten der Kasse nicht möglich. Das Argument der Kasse, dass der Patient durch das Abweichen von der bisherigen Praxis benachteiligt worden wäre, war nach Ansicht der Richter nicht stichhaltig.
