Die Kostenübernahmeerklärung in der privaten Krankenversicherung ist erforderlich, wenn der Tarif bestimmte Leistungseinschränkungen oder maximale Erstattungsgrenzen vorsieht. Häufig werden im dentalen Bereich nur Rechnungen mit zu einer gewissen Höhe erstattet, auch im ambulanten Bereich kommen vielfältige Einschränkungen zum Ansatz.
Will der Versicherte wirklich sicher sein, dass der Versicherer die Kosten einer Behandlung oder eines Hilfsmittels übernimmt, sollte er eine Kostenübernahmeerklärung anfordern. Eine telefonische Anfrage bei der jeweiligen Krankenversicherung genügt dann nicht, vielmehr ist immer auf eine schriftliche Erklärung abzustellen. Sie hat im Zweifel auch bei einer juristischen Auseinandersetzung eine verbindliche Wirkung.
Häufig ist die Vorlage eines Heil- und Kostenplans auch Bestandteil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Der Versicherer fordert dann explizit einen Heil- und Kostenplan an, bevor eine Behandlung begonnen werden darf. Diesen Heil- und Kostenplan wird er prüfen, aufbauend auf der Prüfung trifft er seine Entscheidung für oder gegen eine Übernahme der Kosten. Diese Entscheidung wird er dem Versicherten schriftlich mitteilen.
Wird eine Kostenübernahme abgelehnt, steht dem Versicherten ein langer Weg bevor, um diese dennoch zu erzwingen. So können ein Widerspruch und eine Vorlage beim Ombudsmann der privaten Krankenversicherung sinnvoll sein. Im schlimmsten Fall kommt es durch eine verweigerte Kostenübernahme zur juristischen Streitigkeit, wenn der Versicherte der Meinung ist, einen Anspruch gegenüber der Krankenkasse zu haben. Vor diesem Hintergrund ist es von großer Bedeutung, jeglichen Schriftverkehr im Rahmen einer gewünschten Kostenübernahme oder einer abgelehnten Erklärung aufzuheben, bis die Behandlung durchgeführt ist und bis die Kostenfrage eindeutig geklärt ist.
