GKV: Medizinische Notwendigkeit schlägt Festbeträge

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Jetzt bestätigt ein aktuelles Gerichtsurteil, dass die sachgerechte Versorgung Vorrang hat vor allen Erstattungsobergrenzen.

Die GKV erstattet in der Regel nur Hilfsmittel, sofern eine medizinische Notwendigkeit nachgewiesen wird. Jetzt bestätigt ein aktuelles Gerichtsurteil, dass die sachgerechte Versorgung Vorrang hat vor allen Erstattungsobergrenzen. Mindestens bei Hörgeräten können Kosten in Zukunft auch dann erstattet werden, wenn sie über die medizinische Notwendigkeit hinausgehen. Das Hessische Landessozialgericht hat entschieden (Az. L8 KR 352/11), dass eine Krankenkasse den Versicherten nicht auf den geringen Festbetrag verweisen darf, wenn ein höherwertiges Gerät eine Schwerhörigkeit nahezu vollständig ausgleichen kann. Der Kläger war ein 51 Jahre alter Mann aus Nordhessen.

Aufgrund der starken Schwerhörigkeit war ein neues Hörgerät erforderlich. Die Kosten sollten sich auf rund 4.900 Euro belaufen, mit dem Gerät sollten auch Telefongespräche zu führen sein. Die Krankenkasse lehnte den Leistungsantrag mit der Begründung ab, dass lediglich ein Festbetrag von 1.200 Euro erstattungsfähig sei. In erster Instanz bestätigte das Sozialgericht die Auffassung der Krankenkasse. Das Landessozialgericht allerdings urteilte anders und verlangte die Erstattung des vollen Kostensatzes. Zur Begründung führten die Richter aus, der Versicherte hätte einen Anspruch, eine sachgerechte Versorgung zu erhalten. Sofern diese mit dem geltenden Festpreis nicht zu ermöglichen sei, müssen auch die Mehrkosten durch die Kasse übernommen werden. Vielmehr obliege es der Krankenkasse zu beweisen, dass ein günstigeres Gerät die gleiche Hörleistung herstellen kann wie das teure Modell.

Das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts könnte wegweisend werden für weitere gesetzliche Kassen. Bisher sehen sich gesetzlich Versicherte bei der Erstattung von Hilfsmitteln nämlich regelmäßig auf die Festbeträge verwiesen. Diese reichen häufig nicht aus, um eine hochwertige Versorgung sicherzustellen. Mit diesem Gerichtsurteil ist es zukünftig mindestens bei Hörgeräten möglich, eine bessere Versorgung zu erzielen und damit auch die Lebensqualität des Versicherten zu erhöhen. Es bleibt abzuwarten, wann das Urteil von weiteren Kassen zum Anlass genommen wird, um eine höhere Kostenerstattung bei Hilfsmitteln zu gewährleisten.

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