GKV: MDK ist bindend für Gutachtenerstellung


In einem der Fälle klagten die Eltern eines Kindes, das an einer schweren Fehlstellung der Zähne litt.

Wenn eine gesetzliche Krankenkasse ein Gutachten in Auftrag gibt, um dadurch ihre Leistungspflicht zu klären, muss dieser den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) nutzen.

Wenn ein anderer Gutachter bestellt wird, gilt die Leistung dadurch als genehmigt. Zu diesem Urteil kam das Bayerische Landessozialgericht in einer jetzt veröffentlichten Entscheidung (Az. L 5 KR 170/15, L 5 KR 260/16 v. 27. Juni 2017).

In einem der Fälle klagten die Eltern eines Kindes, das an einer schweren Fehlstellung der Zähne litt. Die Eltern beantragten die Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung. Die Kasse lehnte die Leistung ab und forderte ein eigenes Gutachten der Kassenärztlichen Vereinigung an. Es kam zu dem Schluss, dass die Behandlung nicht nötig sei.

Ein Jahr später wurde ein weiterer Antrag gestellt, dieser wurde positiv beschieden. Allerdings mussten dem Kind in der Zwischenzeit mehrere Zähne entfernt werden, außerdem litt es unter starken Zahnschmerzen. Die Eltern klagten auf Schmerzensgeld. Das Bayerische Landessozialgericht folgte der Klage in vollem Umfang. Dazu hatte das Gericht ein Gutachten angefordert.

Es kam zu dem Schluss, dass eine kieferorthopädische Behandlung von Anfang an angesagt gewesen wäre. Begründet wurde das Urteil damit, dass die Kasse verpflichtet gewesen sei, ihr Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse anfertigen zu lassen. Sie verstieß mit der Beauftragung eines anderen Gutachters gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung nach dem Sozialgesetzbuch V. Dieser Verstoß sei rechtswidrig, wie das Gericht urteilte.

Im zweiten Fall klagte eine Versicherte unter dem Aktenzeichen L 5 KR 260/16 auf Kostenerstattung für eine Implantatversorgung. Sie begründete das damit, dass sie aufgrund einer schweren Mundtrockenheit nach einer Tumorerkrankung keine Prothese tragen konnte.

Die Krankenkasse ließ zur Prüfung des Antrags ein kurzes Gutachten von einem niedergelassenen Zahnarzt anfertigen. Dieser sah keine Notwendigkeit für eine Implantatversorgung. Dagegen klagte die Versicherte und gewann. Die Richter führten aus, dass die Kasse zur Entscheidung nur ein MDK-Gutachten einholen durfte. Außerdem war im vorliegenden Fall die gesetzliche Entscheidungsfrist überschritten. Deshalb konnte die Klägerin davon ausgehen, dass ihr Antrag genehmigt wurde.

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