GKV: Kostenübernahme muss zeitnah erfolgen

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Im vorliegenden Fall hatten die Richter entschieden, dass ein Antrag auf Kostenübernahme uneingeschränkt als genehmigt zu betrachten ist, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb der vom Gesetzgeber vorgegebenen Zeit reagiert.

Mit einem interessanten Urteil zur Zahlungspflicht säumiger Krankenkassen sorgt das Sozialgericht Heilbronn gerade für Aufsehen. Am 11. März 2015 hatten die Richter entschieden, dass ein Antrag auf Kostenübernahme uneingeschränkt als genehmigt zu betrachten ist, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb der vom Gesetzgeber vorgegebenen Zeit reagiert (Az. S 11 KR 2425/14).

Geklagt hatte eine Patientin, die nach einer Magenoperation rund 50 Kilogramm Gewicht verloren hatte. Die Operation war aus medizinischen Gründen von der Krankenkasse bezahlt worden. Ein Jahr nach der Operation verlangte sie von ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme für eine operative Hautstraffung. Begründet wurde dies damit, dass durch die Gewichtsreduzierung gravierende Hautüberschüsse entstanden waren, die zu erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen führten. Dazu gehörten beispielsweise die Bildung von eitrigen Wunden und Pilzinfektionen. Die Krankenkasse antwortete über ein halbes Jahr lang nicht auf den Antrag der Klägerin und wollte schließlich nur für einen Teil der Operationskosten einstehen. Die Klägerin reichte Klage auf Zahlung des gesamten Betrags ein und begründete dies damit, dass sie nach dem Ablauf der gesetzlichen Frist ohne Antwort davon ausgehen durfte, dass die Krankenkasse die Kosten in voller Höhe trägt. Die Richter folgten dieser Auffassung.

Zur Begründung führte man aus, dass im SGB eine Frist von maximal drei Wochen nach dem Antragseingang genannt ist. Innerhalb dieser Zeitspanne muss die Krankenkasse eine Aussage zur Kostenübernahme treffen. Selbst bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes für eine gutachterliche Stellungnahme ist nur eine Frist von fünf Wochen zulässig. Wird diese Frist nicht eingehalten und erfährt der Patient die Gründe für die Überschreitung der Frist nicht, gilt der Antrag auf Übernahme aller Kosten nach Meinung des Gerichts als genehmigt. Dies gilt unabhängig davon, ob eine medizinische Notwendigkeit nachzuweisen ist oder nicht. Mit diesem Urteil folgte das Sozialgericht anderen Gerichten, die die Krankenkassen für die Nichteinhaltung der Fristen bereits sanktioniert hatten.

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