GKV-Ablehnungsbescheid: Kein Fristablauf bei langem Postlauf

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Im vorliegenden Fall hatte ein gesetzlich Versicherter bei seiner Kasse darum gebeten, die Kosten für die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Medikament zu übernehmen.

Für gesetzliche Krankenkassen gibt es eine vorgegebene Frist für die Entscheidung zu Leistungsanträgen. Sofern diese überschritten ist, kann der gesetzlich Versicherte davon ausgehen, dass eine Leistung erbracht wird, selbst wenn ihm noch kein Bescheid der Kasse vorliegt. Diese Frist bezieht sich allerdings nicht auf den Zugang beim Versicherten, wie das Bayerische Landessozialgericht in einem jetzt veröffentlichten Beschluss vom 25. April 2016 mitgeteilt hat (Az. L 5 KR 121/16 B Er).

Im vorliegenden Fall hatte ein gesetzlich Versicherter bei seiner Kasse darum gebeten, die Kosten für die Versorgung mit einem nicht zugelassenen Medikament zu übernehmen. Der Versicherer lehnte das ab und schaltete zur Begründung den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. Der Antrag wurde innerhalb von drei Wochen schriftlich abgelehnt, der Mitarbeiter des Postdienstleisters dokumentierte den Zugang des Ablehnungsbescheids per Einwurfeinschreiben zwei Tage später. Der Versicherte bestritt allerdings den Zugang dieses Ablehnungsschreibens und schaltete einen Rechtsanwalt ein. Dieser nahm Kontakt zur Krankenkasse auf und bat erneut um eine Kostenübernahme. In der Folge versandte die Kasse den Ablehnungsbescheid auch an den Anwalt. Bis das Schreiben dort einging, war die gesetzlich vorgeschriebene Frist von fünf Wochen nach dem Paragraphen 13 Abs. 3a des Sozialgesetzbuchs V vergangen. Der Anwalt machte deshalb einen Anspruch auf Zahlung der Kosten geltend, weil der gesetzliche Versicherer seiner Aussage nach nicht rechtzeitig über die Ablehnung informiert hatte. Der Fall musste deshalb vor Gericht entschieden werden.

In der ersten Instanz sprach sich das Sozialgericht dafür aus, die Kosten durch die Krankenkasse zu übernehmen. Der Versicherer rief daraufhin das Landessozialgericht an, das die Entscheidung der Vorinstanz nun aufhob. Zur Begründung führte man aus, dass sich die Fristen aus dem Sozialgesetzbuch V nicht auf den Zugang beim Versicherten bezogen. Vielmehr sei das Datum der Entscheidung selbst ausschlaggebend. Die Entscheidung sei allerdings fristgerecht erfolgt, deshalb konnte die Klage keine Aussicht auf Erfolg haben.

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