BGH: GKV-Fristversäumnis begründet Leistungspflicht

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Geklagt hatte ein gesetzlich Versicherter, der die Kostenübernahme für 25 tiefenpsychologisch fundierte Sitzungen von seiner Psychotherapeutin empfohlen bekommen hatte.

Eine Krankenkasse ist verpflichtet, einen Leistungsantrag innerhalb von drei Wochen zu prüfen und dem Versicherten ihre Entscheidung mitzuteilen. Beachtet sie diese Drei-Wochen-Frist nicht und begründet sie dem Versicherten auch innerhalb dieser Zeit nicht, warum sie nicht reagiert, entsteht eine Leistungspflicht. Das gilt sogar unabhängig davon, ob diese Leistungspflicht bei Einhaltung der Frist überhaupt bestanden hätte. Das Bundessozialgericht stellt sich mit einem Urteil vom 08. März 2016 also eindeutig auf die Seite der Versicherten (B 1 KR 25/15R).

Geklagt hatte ein gesetzlich Versicherter, der die Kostenübernahme für 25 tiefenpsychologisch fundierte Sitzungen von seiner Psychotherapeutin empfohlen bekommen hatte. Nach dem SGB V ist die Krankenkasse verpflichtet, innerhalb einer Frist von drei Wochen über den Leistungsantrag zu befinden und den Versicherten entsprechend zu informieren.

Im vorliegenden Fall erhielt der Kläger diese Information aber erst nach sechs Wochen. Die Kasse hatte die Zeit benötigt, um ein Gutachten zur Beurteilung der Notwendigkeit zu beauftragen, der Kläger war darüber nicht informiert. Im Gutachten hieß es, dass die Therapie keine Aussicht auf Erfolg verspricht, daher kam es zur Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse. Der Kläger reichte allerdings Klage ein, weil er von seinem Versicherer keine Rückmeldung erhalten hatte und die Kosten deshalb selbst übernommen hatte. Aufgrund des Fristversäumnisses entschieden alle Vorinstanzen im Sinne des Versicherten.

Die Richter begründeten das Urteil damit, dass der Kläger lange genug auf eine Aussage seiner Krankenkasse gewartet hatte. Deshalb war er berechtigt, die Kosten für die 25 Therapiesitzungen über 2.200 Euro vorzulegen und die Erstattung durch die Krankenkasse zu erwarten. Er durfte sich auf die Einschätzung seiner Psychotherapeutin verlassen, die die Notwendigkeit der Leistung beurteilen konnte. Die Behandlung wurde auch nicht innerhalb der Drei-Wochen-Frist begonnen, in der seine Krankenkasse hätte reagieren müssen. Somit war er berechtigt zur Annahme, dass die Kosten übernommen werden.

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